Published on Jan 03, 2022
Essays

How to improve the Quebec healthcare system

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(version française plus bas)

There’s something that’s been gnawing at me and I just need to get off my chest. The Quebec healthcare system needs a reboot. As a Quebec citizen, I’m extremely lucky and proud to have access to free healthcare. I’ve seen loved ones have been saved on multiple occasions and it’s made me a huge advocate for free & universal healthcare.

Yet, as we’ve seen with the pandemic, the entire system was woefully underprepared for a crisis. As the shock hit the system, the flaws were laid bare for all to see.

As we enter yet another lockdown, my mind goes to healthcare workers that are again asked to go to the front lines of this war.

What’s upsetting is that we should be able to do better and provide better care of staff and the sick. It’s not just a question of resources since the government allocates massive amounts of capital to healthcare. $40 billion dollars or half the entire budget of the province. Yet, emergency rooms are overloaded, staff turnover is hitting record highs, surgery wait times have exploded and faith in the system is shaken.

The question on my mind as we’re all stuck at home, what is the plan to structurally improve the healthcare system? From what has been proposed so far is attacking surface level issues instead of the root causes.

To whom it may concern

If this may sound like I’m opposed to the government’s pandemic restrictions, I am not. My wife works in the system and I’ve seen up front the heroic efforts deployed by healthcare workers. This post is not an attack on the government but rather a cry for help to improve working conditions and patient outcomes. If it wasn’t for the dedication of our healthcare workers, many more people would have likely died.

We live in a rich and plentiful country – it is our duty to provide a better environment for healthcare workers to do their job.

My biggest concern is that we are simply devoting more resources without improving structural elements. We will not see radical improvements by undertaking the same strategy. It’s not that it hasn’t been tried, many reforms have been tried and have failed. Maybe it’s time to go look at systems thinking.

The following are simply external ideas and observations – I’m not pretending they make up a coherent strategy. These are complicated and interdependent systems and I empathize with leaders that have to deal with such a multifaceted challenge.

If I knew the exact recipe to improve the system, I’d be a billionaire with a six pack.

Strategy and vision

The first big piece is working on a compelling vision and strategy. The existing strategic plan has the following vision statement:

Access and well being at heart of our actions

Quebecers want their social and health services easily accessible, both in favor of their health and well-being. Consequently, access to these services must be the engine at the heart of our actions.

This vision statement needs to be revisited. There’s no big bold vision but rather a bland corporate statement that is not inspiring. I’m fairly certain that if you poll healthcare professionals, only a handful will be able to tell you what the vision is.

Here’s an idea to start: healthcare is not simply reactive but rather proactive. The healthcare system should be about people being healthy. A big idea is making sure that all Quebecers are healthy. The vision sets the north star and it needs to be memorable and inspire people, it should be the starting point for an updated strategy.

Another area of improvement is communication. Given the importance of a free & accessible health care system, the key pillars of transformation should be known by the entire province. The current strategic plan has four pretty solid pillars.

The fact that the four pillars of the plan are not widely known is by itself an issue. Faith in the system has been eroded since the start of the pandemic and there needs to be a clear vision to regain that trust, starting with yours truly.

People

Culture

Culture is a key piece and one that’s hard to define. It often starts with small things. In some hospitals, employees are not allowed to go to certain websites like YouTube, Gmail or Facebook while at work. It may sound like a small point yet it’s not. This sends the wrong message to employees – that there are simply employees. It also sheds light on the management team’s philosophy. Actions should be taken to increase trust and empower employees, not worry about what they are doing while at work. If you treat people like adults, they will behave like adults.

Attracting talent

I can’t blame people that have left their jobs. They were asked to go to battle  in some cases without the appropriate equipment and are living post-traumatic stress as a result. The focus needs to be on attracting young people to enter the workforce. Increased compensation is a key place to start.

Type of employment

I’m wandering into dangerous waters with this point but it needs to be addressed.

Most doctors are not technically employees of the hospital, they operate their own individual corporations. This is the case in the rest of the country as well yet makes no sense to me. Doctors are obviously a key linchpin of the system but they should not be elevated above everyone else. A simple example, a doctor that works full time at a hospital can expense their trips to work everyday, while a nurse cannot.

Empowering front line staff

The current system is very doctor led as we mentioned earlier. More authority should be given to nurses and other front line staff. An example of this are nurse-led clinics in Ontario, there are not enough nurse practitioners in the province. The CMQ is not too keen about this initiative which is another misalignment tied to incentives (explored further below).

Performance management

Unions are a double edged sword, they rightfully protect workers but when performance is lacking, the issue is not always addressed. KPIs should be set for individuals and teams. Another component is seniority vs. performance. Promotions need to be tied to performance and not just seniority. High caliber talent should be promoted through the ranks faster. I won’t dive into union relationships since I don’t know the issue well enough.

Making room for the new generation

Doctor’s shouldn’t work past a certain age. This is certainly a controversial statement. In my view,  the profession needs to benefit from younger talent entering the workforce which implies older physicians need to give up their spot. If you are 75-80 years old, you most likely don’t have the energy to stay updated on all the relevant trends. If older doctors still want to contribute, that should obviously be encouraged but in secondary and coaching roles. There is also an acceleration of technology’s impact on healthcare which exacerbates this issue. Doctors will need to spend even more time learning and staying updated and be more digitally competent.

Incentives

Show me the incentives and I’ll show you the behavior. It’s clear that the incentive structure needs to be worked on. Nurses and patient care attendants are underpaid and overworked.

Collective insurance 

The RAMQ needs revisiting. The organization has become huge & bloated. For example, they have their own strategic plan. In my view, this should simply be a sub-component of the overall strategic plan.

Paying on the act

Doctors are just paid for the actions that they take with patients which incentivizes more actions. Research has concluded that this has perverse effects. From a logical perspective, it does not make any sense to me. Doctors should be compensated when patients get well, not when they prescribe more treatments. Costs in the system have also skyrocketed as a result.

People close to me have been severely affected by this issue by becoming addicted to medication as a result. I won’t share more publicly for now. I don’t know how this can be changed without causing a massive uproar. I would simply expect our elected leaders to recognize this incongruence and make unpopular decisions which are for the benefit of the greater good.

Ultimately, we are pushing people towards healing rather than preventing disease and illness.  Measurement of outcomes should also be tied to the incentive structure. When was the last time you received a survey of your experience after a hospital visit? There is little tracking of customer satisfaction and room for improvement.

Technology

It is borderline criminal that we don’t have a working electronic health record in Quebec yet. What’s even more depressing is that we’re not even close. There was a recent announcement about a new law to accelerate the shift to a digitized patient record. The previous effort took 10 years and showed no results. I have no real knowledge about the system’s architecture so I can’t really offer any practical advice. There are a few things that come to mind.

Buy vs. build

Instead of trying to build our own home grown system- the government should buy best in class software and integrate it with the system. I understand that there is a language issue but it’s the lesser of two evils.

System connectivity

The biggest challenge from what I understand is none of these systems are able to talk to each other. So the big question is do we build from scratch or try to connect everything together.  This should be addressed as a priority.

Building for the future

Healthcare workers work tirelessly to make an impact on people’s lives. They are clearly not doing it for the money or for the glory. It is our duty to build a better system and avoid another crisis like we just experienced. We need to build organizations and structures that empower them. After all, our health depends on it.


Comment améliorer le système de santé québécois

Il y a quelque chose qui m’embête et j’ai juste besoin de l’écrire. Le système de santé québécois a besoin d’un redémarrage. En tant que client et citoyen québécois, je suis extrêmement chanceux et fier d’avoir accès à des soins de santé gratuits. J’ai vu des proches être sauvés à plusieurs reprises et cela a fait de moi un ardent défenseur des soins de santé gratuits et universels.

Pourtant, comme nous l’avons vu avec la pandémie, l’ensemble du réseau était terriblement mal préparé à une crise. Lorsque le choc a frappé le système, les failles de ce dernier ont été exposées.

Alors que nous entrons dans un autre confinement, mes pensées sont avec les travailleurs de la santé qui sont à nouveau invités à se rendre au front de cette guerre.

Ce qui est frustrant, c’est qu’on devrait pouvoir faire mieux et mieux soigner le personnel et les patients. Ce n’est pas qu’une question de ressources puisque le gouvernement alloue énormément de capital à la santé. En effet, on parle de 40 milliards de dollars soit la moitié du budget total de la province. Pourtant, les salles d’urgence sont surchargées, le roulement du personnel atteint des niveaux record, les temps d’attente en chirurgie ont explosé et la confiance dans le système est ébranlée.

La question qui me trotte dans la tête alors que nous sommes tous coincés à la maison est: quel est le plan pour améliorer structurellement le système de santé?

Ce qui a été proposé jusqu’à maintenant prend compte des problèmes de surface plutôt que des réels enjeux.

À qui de droit

Malgré qu’il puisse sembler que je suis opposé aux restrictions du gouvernement, ce n’est pas du tout le cas. Ma femme travaille dans le système et j’ai vu aux premières loges les efforts héroïques déployés par les travailleurs de la santé. Ce message n’est pas une attaque contre le gouvernement mais plutôt un appel à l’aide pour améliorer les conditions de travail et les soins pour les patients. Sans le dévouement de nos travailleurs de la santé, beaucoup plus de personnes seraient probablement décédées.

Nous vivons dans un pays riche et abondant, il est donc de notre devoir de fournir un meilleur environnement aux travailleurs de la santé pour exercer leur profession.

Ma plus grande préoccupation est que nous injectons tout simplement plus de ressources sans améliorer les éléments structurels. Les travailleurs sont toujours en train d’éteindre des feux en permanence. Nous ne verrons pas d’améliorations radicales en répétant la même stratégie. Plusieurs réformes ont été tentées et ont échoué. Il est peut-être temps d’examiner une approche systémique.

Ce qui suit ne sont que des idées et des observations externes – je ne prétends pas qu’elles constituent une stratégie cohérente. Ce sont des systèmes complexes et interdépendants et je sympathise avec les dirigeants qui doivent faire face à un défi aussi multidimensionnel. Si je connaissais la recette exacte pour améliorer le système, je serais un milliardaire avec des abdos de fer.

Stratégie et vision

Il faut s’appuyer sur une vision et une stratégie convaincante comme point de départ. Le plan stratégique existant comprend l’énoncé de vision suivant :

L’accès et le bien‑être de tous au coeur de nos actions. 

Les Québécoises et les Québécois souhaitent que leurs services sociaux et de santé soient facilement accessibles, car ceux‑ci favorisent leur santé et leur bien-être. Conséquemment, l’accès à ces services doit être le moteur de l’ensemble de nos actions

Cet énoncé de vision doit être revu. Il n’y a pas de grande vision audacieuse, mais plutôt une déclaration fade qui n’est pas inspirante. Je suis à peu près certain que si vous interrogez les professionnels de la santé, seule une poignée sera en mesure de vous dire quelle est la vision.

Voici une idée pour commencer: les soins de santé ne sont pas simplement réactifs mais plutôt proactifs. Le système de santé devrait être axé sur la santé des personnes. Une idée est de s’assurer que tous les Québécois soient en bonne santé. La vision définit l’étoile du nord laquelle doit être mémorable et inspirer les gens, elle devrait être le point de départ d’une nouvelle stratégie.

Un autre domaine d’amélioration est la communication. Étant donné l’importance d’un système de santé gratuit et accessible, les principaux piliers de la transformation devraient être connus de toute la province. Le plan stratégique actuel comporte quatre piliers assez solides.

Le fait que les quatre piliers du plan stratégique ne soient pas largement connus est en soi un problème. La confiance dans le système s’est érodée depuis le début de la pandémie et il doit y avoir une vision claire pour regagner cette confiance.

Le talent

Culture

La culture est un élément clé et difficile à définir. Cela commence souvent par de petites choses. Dans certains hôpitaux, les employés ne sont pas autorisés à accéder à certains sites web comme YouTube, Gmail ou Facebook lorsqu’ils sont au travail. Cela peut sembler un point anodin, mais ce n’est pas le cas. Cela envoie le mauvais message aux employés. Il éclaire également la philosophie de l’équipe de direction. Des mesures doivent être prises pour accroître la confiance et responsabiliser les employés, sans se soucier de ce qu’ils font au travail. Si vous traitez les gens comme des adultes, ils se comporteront comme des adultes.

Attirer le talent

Je ne peux pas blâmer les gens qui ont quitté leur emploi. On leur a demandé d’aller au combat dans certains cas sans l’équipement approprié et en conséquence, ils vivent un stress post-traumatique. L’accent doit être mis sur les incitatifs lesquels attireront les jeunes. L’augmentation de la rémunération est un point de départ clé.

Type d’emploi

Je m’aventure dans des eaux dangereuses avec ce point, mais il faut y remédier.

La plupart des médecins ne sont pas techniquement des employés de l’hôpital, ils exploitent leurs propres sociétés individuelles. C’est aussi le cas dans le reste du pays, mais cela n’a aucun sens pour moi. Les médecins sont évidemment un élément clé du système, mais ils ne devraient pas être supérieurs à tout le monde. Un exemple simple, un médecin qui travaille à temps plein dans un hôpital peut se faire rembourser ses déplacements quotidiens pour se rendre au travail, alors qu’une infirmière ne le peut pas.

Responsabiliser le personnel de première ligne

Le système actuel est très dirigé par les médecins, comme nous l’avons mentionné plus tôt. Plus d’autorité devrait être accordée aux infirmières et aux autres membres du personnel de première ligne. Les cliniques dirigées par des infirmières en Ontario en sont un exemple, il n’y a pas assez d’infirmières praticiennes dans la province. Le CMQ n’est pas très enthousiaste à propos de cette initiative qui est un autre désalignement lié aux incitatifs (exploré plus loin).

Gestion de la performance

Les syndicats sont une arme à double tranchant, ils protègent à juste titre les travailleurs mais lorsque les performances font défaut, le problème n’est pas toujours abordé. Les mesures de performance doivent être définies pour les individus et les équipes. Un autre élément est l’ancienneté par rapport à la performance. Les promotions doivent être liées à la performance et pas seulement à l’ancienneté. Les talents de haut calibre devraient être promus plus rapidement dans les rangs. Je ne me plongerai pas dans les relations syndicales car je ne m’y connais pas assez à ce sujet.

Faire de la place à la nouvelle génération

Les médecins ne devraient pas travailler au-delà d’un certain âge. Il s’agit probablement d’une déclaration controversée. À mon avis, la profession doit bénéficier de l’entrée de jeunes talents sur le marché du travail, ce qui implique que les médecins plus âgés doivent laisser leur place. Si vous avez 75-80 ans, vous n’avez probablement pas l’énergie nécessaire pour rester au courant de toutes les tendances pertinentes. Si les médecins plus âgés veulent toujours contribuer, cela devrait évidemment être encouragé mais dans des rôles secondaires et de coaching. Il y a aussi une accélération de la technologie sur les soins de santé, ce qui aggrave ce problème. Les médecins devront passer encore plus de temps à apprendre, à se tenir à jour et à être plus compétents sur le plan numérique.

Les incitatifs

Montrez-moi les incitatifs et je vous montrerai le comportement. Il est clair que la structure des incitatifs doit être travaillée. Les infirmières et les préposés aux bénéficiaires sont sous-payés et surchargés de travail.

Assurance collective

La RAMQ a besoin d’être revisitée. L’organisation est devenue énorme et monstrueuse. Par exemple, elle a son propre plan stratégique. À mon avis, cela devrait simplement être une sous-composante du plan stratégique global.

Payer à l’acte

Les médecins ne sont payés que pour les actes qu’ils entreprennent avec les patients, ce qui incite à davantage d’actes. La recherche a conclu que cela a des effets pervers. D’un point de vue logique, cela n’a aucun sens pour moi. Les médecins devraient être indemnisés lorsque les patients se rétablissent, et non lorsqu’ils prescrivent davantage de traitements. En conséquence, les coûts du système ont également grimpé en flèche.

Des personnes proches de moi ont été gravement touchées par ce problème en devenant accros aux médicaments. Je ne partagerai pas plus publiquement pour l’instant. Je ne sais pas comment cela peut être changé sans provoquer un énorme tollé. Je m’attendrais simplement à ce que nos dirigeants élus reconnaissent cette incongruité et prennent des décisions impopulaires qui sont dans l’intérêt du plus grand bien.

En fin de compte, nous poussons les gens vers la guérison plutôt que vers la prévention des maladies. La mesure des résultats devrait également être liée à la structure des incitatifs. À quand remonte la dernière fois que vous avez reçu un sondage sur votre expérience après une visite à l’hôpital ? Il y a peu de suivi vis-à-vis la satisfaction des clients et des possibilités d’amélioration.

La technologie

C’est presque criminel que nous n’ayons toujours pas de dossier médical électronique fonctionnel au Québec. Ce qui est encore plus déprimant, c’est que nous ne sommes même pas proches d’y arriver. Une nouvelle loi a récemment été annoncée pour accélérer le passage à un dossier patient numérisé. L’effort précédent a duré 10 ans et n’a donné aucun résultat. Je n’ai pas vraiment de connaissances sur l’architecture du système donc je ne peux pas vraiment donner de conseils pratiques même si certains éléments me viennent en tête.

Acheter ou bâtir

Au lieu d’essayer de construire notre propre système maison, le gouvernement devrait acheter le meilleur logiciel de sa catégorie et l’intégrer. Je comprends qu’il y ait un problème de langue mais c’est un moindre mal.

Connectivité des systèmes

D’après ce que j’ai compris, le plus gros défi est qu’aucun de ces systèmes n’est capable de se parler. La grande question est donc de construire à partir de zéro ou d’essayer de tout connecter ensemble. Cela devrait être traité en priorité.

Espoir pour l’avenir

Les travailleurs de la santé travaillent sans relâche pour avoir un impact sur la vie des gens. Ils ne le font clairement pas pour l’argent ou pour la gloire. Il est de notre devoir de construire un meilleur système et d’éviter une autre crise comme celle que nous sommes en train de vivre. Nous devons créer des organisations et des structures qui leur donneront les moyens d’agir. Après tout, c’est notre santé qui est en jeu.

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